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Declaración amistosa de accidente
1
Fecha del Accidente
Hora
2
Localización
3
Víctima(s) incluso leve(s)
no si
4
Daños Materiales
Vehículos distintos de A y B
no si
Objetos distintos al vehículo
no si
5
Testigos: nombre, dirección, tel.
Vehículo A
6
Asegurado (véase póliza de seguro)
7
Vehículo

Vehículo a motor
Remolque



8
Aseguradora (véase póliza de seguro)
si no
9
Conductor (ver permiso de conducir)
NOMBRE:
12. CIRCUNSTANCIAS
A
Poner un aspa (x) en cada casilla que proceda para precisar el croquis
*tachar las circunstancias no válidas
B
1
*Estaba estacionado/parado
1
2
*Salía de un estacionado/
abriendo la puerta
2
3
Iba a estacionar
3
4
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
4
5
Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
5
6
Entraba a una plaza de sentido giratorio
6
7
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
7
8
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
8
9
Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente
9
10
Cambiaba de carril
10
11
Adelantaba
11
12
Giraba a la derecha
12
13
Giraba a la izquierda
13
14
Daba marcha atrás
14
15
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
15
16
Venía de la derecha
(en un cruce)
16
17
No respetó la seña de preferencia o semáforo en rojo
17
-
indicar número de casillas marcadas
-
Vehículo B
6
Asegurado (véase póliza de seguro)
7
Vehículo

Vehículo a motor
Remolque



8
Aseguradora (véase póliza de seguro)
si no
9
Conductor (ver permiso de conducir)
NOMBRE:
10
Indicar el punto de choque inicial
11
Daños apreciados al vehículo A:





10
Indicar el punto de choque inicial
11
Daños apreciados al vehículo B:
14
Observaciones
14
Observaciones
declaración:
Tiene póliza de ocupantes: SI NO
16. Nombre del asegurado:
17. Descripción del accidente:
18. Intervención de autoridades: SI NO
Policía que ha intervenido
19. Datos del vehículo asegurado:
Tipo
Uso
Color
Mercancía: propia o de terceros
Lugar habitual de garaje
20. Datos del conductor del vehículo asegurado:
Nombre
Apellidos
Edad
Sexo
Estado Civil
Profesión
Tfno
Antigüedad carnet: inferior a 2 años: SI NO
Es el conductor habitual: SI NO
Es dependiente / asalariado del asegurado: SI NO
Parentesco o relación con el asegurado
21. Peritación
Vehículo asegurado: color Taller en que será reparado
Vehículo contrario : color Taller en que será reparado
Otros datos
22. Otros vehículos intervenientes (Además del A y B) (Además del A y B)
Nombre
Apellidos
Marca
Modelo
Matrícula
Aseguradora
N.º de póliza
Daños visibles
23. Daños a las cosas y animales
24. Daños a las personas. Víctimas (Si existen más de dos víctimas utilizar otra declaración)
Nombre
Apellidos
Dirección
Edad y estado civil
Profesión y sexo
Parentesco con el conductor
Parentesco con el asegurado
Asalariado del asegurado
Condición de la víctima
Descripción de las lesiones
Centro asistencial
(En caso de no firmar el asegurado, indicar los motivos y quién lo hace en su nombre).
25. Observaciones







Declaración amistosa de accidente
1
Fecha del Accidente
Hora
2
Localización
3
Víctima(s) incluso leve(s)
no si
4
Daños Materiales
Vehículos distintos de A y B
no si
Objetos distintos al vehículo
no si
5
Testigos: nombre, dirección, tel.
Vehículo A
6
Asegurado (véase póliza de seguro)
7
Vehículo

Vehículo a motor
Remolque



8
Aseguradora (véase póliza de seguro)
si no
9
Conductor (ver permiso de conducir)
NOMBRE:
12. CIRCUNSTANCIAS
A
Poner un aspa (x) en cada casilla que proceda para precisar el croquis
*tachar las circunstancias no válidas
B
1
*Estaba estacionado/parado
1
2
*Salía de un estacionado/
abriendo la puerta
2
3
Iba a estacionar
3
4
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
4
5
Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
5
6
Entraba a una plaza de sentido giratorio
6
7
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
7
8
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
8
9
Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente
9
10
Cambiaba de carril
10
11
Adelantaba
11
12
Giraba a la derecha
12
13
Giraba a la izquierda
13
14
Daba marcha atrás
14
15
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
15
16
Venía de la derecha
(en un cruce)
16
17
No respetó la seña de preferencia o semáforo en rojo
17
-
indicar número de casillas marcadas
-
Vehículo B
6
Asegurado (véase póliza de seguro)
7
Vehículo

Vehículo a motor
Remolque



8
Aseguradora (véase póliza de seguro)
si no
9
Conductor (ver permiso de conducir)
NOMBRE:
10
Indicar el punto de choque inicial
11
Daños apreciados al vehículo A:





10
Indicar el punto de choque inicial
11
Daños apreciados al vehículo B:
14
Observaciones
14
Observaciones
declaración:
Tiene póliza de ocupantes: SI NO
16. Nombre del asegurado:
17. Descripción del accidente:
18. Intervención de autoridades: SI NO
Policía que ha intervenido
19. Datos del vehículo asegurado:
Tipo
Uso
Color
Mercancía: propia o de terceros
Lugar habitual de garaje
20. Datos del conductor del vehículo asegurado:
Nombre
Apellidos
Edad
Sexo
Estado Civil
Profesión
Tfno
Antigüedad carnet: inferior a 2 años: SI NO
Es el conductor habitual: SI NO
Es dependiente / asalariado del asegurado: SI NO
Parentesco o relación con el asegurado
21. Peritación
Vehículo asegurado: color Taller en que será reparado
Vehículo contrario : color Taller en que será reparado
Otros datos
22. Otros vehículos intervenientes (Además del A y B) (Además del A y B)
Nombre
Apellidos
Marca
Modelo
Matrícula
Aseguradora
N.º de póliza
Daños visibles
23. Daños a las cosas y animales
24. Daños a las personas. Víctimas (Si existen más de dos víctimas utilizar otra declaración)
Nombre
Apellidos
Dirección
Edad y estado civil
Profesión y sexo
Parentesco con el conductor
Parentesco con el asegurado
Asalariado del asegurado
Condición de la víctima
Descripción de las lesiones
Centro asistencial
(En caso de no firmar el asegurado, indicar los motivos y quién lo hace en su nombre).
25. Observaciones










Entiendo y acepto los términos y condiciones de uso.